上诉人：_________________陈小_____，女，19__________年__________月__________日生，汉族，__________市第三中学学生，住_______________小区__________幢_______________单元__________室
法定代理人：_________________陈__________，男，19__________年__________月__________日生，汉族，住址同上，洗上诉人陈小_____之父。
被上诉人：_________________市_______________工人医院(一审被告)
所在地：_________________市__________路_______________号
法定代表人：_________________张__________职务：_________________院长
上诉人因不服__________市金立区人民做出的(_______________)金立一初字第_____________号民事判决书，现提起上诉。
诉讼请求：_________________
下面对事实和理由进行陈述。
____ 年 _____ 月 _____ 日
